Почему люди добровольно заражаются опасными болезнями

Они согласились принять участие в медицинских исследованиях в Институте Дженнера Оксфордского университета для испытания новой вакцины против малярии Вакцина, известная как «R21», уже в начале своей разработки вызвала у ученых большой энтузиазм. Испытание проходило в 2017 году, хотя подобные эксперименты с комарами институт проводил с 2001 года. Каждого добровольца заводили в лабораторию. Там на столе стояла маленькая миска, покрытая сверху марлей. Внутри было пять комаров, привезенных из Северной Америки и зараженных малярийным паразитом.

Доброволец прикладывал руку к верху миски, чтобы комары могли укусить его через марлю. Когда насекомые сосали кровь своей жертвы, малярийный паразит мог попасть в ее тело вместе со слюной.

Ученые надеялись, что вакцина обеспечит добровольцам достаточную защиту, чтобы остановить у них развитие малярии.

Это яркий пример так называемого исследования с контролируемым инфицированием – эксперимента, во время которого добровольца намеренно заражают болезнью.

Заведомо заражать человека инфекцией, которая может вызвать серьезную болезнь, может показаться опасной или даже опрометчивой. Но этот подход стал популярен в медицинских исследованиях на протяжении последних десятилетий. И он принес достаточно серьезные медицинские достижения.

Позже доказали, что эффективность вакцины R21 в профилактике малярии составляет до 80%, и она стала второй в истории вакциной от малярии, рекомендованной для использования Всемирной организацией здравоохранения ( ВОЗ). Недавно первые дозы вакцины получили младенцы в Кот-д’Ивуаре и Южном Судане, где ежегодно от малярии умирают тысячи людей. говорят ученые — благодаря добровольцам, которые охотно прикладывали руки к мискам с комарами.

«За последние 20 лет произошло удивительное возрождение контролируемых испытаний, — говорит Адриан Гилл, профессор вакцинологии и директор Института Дженнера. — Контролируемое инфицирование использовали для всего, от гриппа до Covid-19. Это было действительно очень важно».

Теперь ученые стремятся намеренно заражать добровольцев все большим количеством болезней – и все это в надежде разработать еще более эффективные вакцины и методы лечения.

В контрольных испытаниях уже использовали такие патогены, как Зика, брюшной тиф и холера. В качестве будущих кандидатов рассматривают также другие вирусы, такие как гепатит С.

Несмотря на отсутствие центрального реестра исследований с контролируемым инфицированием, Гилл считает, что за последние два десятилетия они внесли свой вклад в создание по меньшей мере десятка вакцин. В одном систематическом обзоре обнаружили 308 исследований на людях в период с 1980 по 2021 год, в которых участников инфицировали живыми патогенами. . Но некоторые недавние испытания вышли за пределы медицинской этики – и отдельные ведущие ученые уже испытывают беспокойство из-за скорости, с которой сейчас разворачивают некогда табуированные эксперименты. jpg»/>

Автор фото, Getty Images

Для того, чтобы понять ощущение тревоги, которую у некоторых вызывают испытания с контролируемым заражением, нужно вернуться к темным периодам истории медицины. Наиболее печально известны опыты, во время которых нацистские ученые принудительно заражали узников концлагерей туберкулезом и другими возбудителями. Менее известны действия американских врачей в Гватемале, которые в середине 1940-х годов намеренно заразили сифилисом и другими венерическими заболеваниями 1308 человек.

В начале 1970-х годов стало известно, что врачи государственной школы Виллоубрук в Нью-Йорке В течение 1950-х и 1960-х годов заразили гепатитом более 50 детей-инвалидов с целью создания вакцины. Среди медицинских исследователей слово «Виллоубрук» стало синонимом отсутствия исследовательской этики. Но эксперименты в Виллоубруке также способствовали открытию того, что за развитие гепатита отвечает более одного патогена.

Однако все эти примеры способствовали негативной реакции относительно идеи умышленного заражения людей патогенами, говорит Даниэль Сулмаси, директор Института этики Кеннеди при Джорджтаунском. университете, который был членом президентской комиссии США, расследовавшей исследования по сифилису в Гватемале.

В конце 1960-х и в 1970-х годах ученые из стран с высоким уровнем дохода составили сборники рекомендаций для медицинских испытаний, в которых благосостояние добровольцев ставилось на первое место. Как следствие, испытание с контролируемым заражением стало намного сложнее проводить.

Но постепенно, по мере того, как наш подход к медицинской этике меняется, и перед лицом растущей угрозы пандемий, ученые вновь обращаются к испытаниям на людях.

Почему умышленное заражение такое действенное

Ключевой мотивацией является скорость. В ходе традиционного испытания вакцины добровольцам дают либо вакцину, либо плацебо, а затем просят вести свой привычный образ жизни. Ученые надеются, что некоторые добровольцы испытывают влияние вируса во время своей повседневной жизни, что позволит проверить эффективность вакцин.

Но это может быть чрезвычайно медленный процесс. На разработку типичной вакцины против инфекционных заболеваний может понадобиться более 10 лет, при этом тратят десятки миллионов долларов США, а тысячи – а иногда и миллионы – людей продолжают страдать от этих болезней.

Испытания с контролируемым заражением сразу переходят к сущности. Они устраняют период ожидания, ведь вакцинированный доброволец сразу испытывает влияние вируса.

«Время имеет очень большое значение — иногда нам действительно нужно очень ускориться», — говорит Андреа Кокс, профессор медицины в Университете Джона Гопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.

Она приводит веские аргументы в пользу исследований с контролируемым инфицированием: они экономят время, деньги и, в конце концов, человеческие жизни.

И они особенно полезны, когда речь идет о таких редких патогенах, как сальмонелла и шигелла, говорит она, когда традиционное испытание может затянуться на годы, поскольку ученым приходится ждать, пока добровольцы случайно сконтактируют с этой болезнью.

«Это случается не так часто, поэтому ждать, пока это произойдет, нужно очень долго», — говорит она.

По словам ученых, при правильном выполнении контролируемые испытания также могут действовать как системы раннего предупреждения Они позволяют исследователям тестировать вакцину на разных типах людей и находить любые потенциальные подводные камни в химическом составе вакцины.

Кокс говорит, что вакцины иногда имеют проблемы на начальных стадиях применения, и гораздо лучше узнать эти проблемы в комфортной лаборатории под наблюдением ученых, где сразу можно принять необходимые меры.

Она приводит пример вакцины Dengvaxia, которую правительство Филиппин начало использовать в 2016 году для защиты от лихорадки денге — вируса, передаваемого комарами и ежегодно убивающего тысячи людей.

Вакцину получили 800 тысяч детей на Филиппинах. Но исследователи заметили проблему: хотя вакцина хорошо работала для детей, уже болевших лихорадкой денге, она была потенциально опасна для тех, кто раньше не был инфицирован. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения изменила свои рекомендации и посоветовала не вводить Dengvaxia лицам, ранее не инфицированным вирусом лихорадки денге.

Кокс говорит, что это именно та деталь, которую испытание с контролируемым инфицированием могло обнаружить на ранней стадии. По ее словам, если бы Dengvaxia впервые опробовали во время такого теста, исследователи могли бы увидеть, как вакцина и вирус взаимодействуют в организмах разных пациентов – в частности, тех, кто уже был инфицирован денге, и тех, кто еще не был.

<"Узнать, что вакцина вызывает проблемы в условиях, где есть интенсивное наблюдение и доступная медицинская помощь, лучше, чем узнать об этом в той части мира, где медицинские ресурсы ограничены", - говорит Кокс.

Обсуждая контролируемые испытания на людях, ученые давно говорят о необходимости надежного лечения в случае, если что-то пойдет не так. Институт Дженнера начал намеренно инфицировать людей малярией в 2001 году, когда уже имелись эффективные противомалярийные средства. Исследователи из института также используют штамм малярии, который очень чувствителен к медикаментозному лечению.

Но некоторые ученые озабочены тем, что этические «красные линии» размываются, когда речь идет о болезнях без доступных методов лечения.

В 2022 году исследователи в США ввели два штамма вируса Зика 20 здоровым женщинам, ни одна из которых не была беременной или кормила грудью, в рамках испытания, в котором также принимали участие такое же количество мужчин, инфицированных вирусом.

Зика вызывает легкие симптомы у большинства взрослых, но может спровоцировать врожденные аномалии у детей, рожденных от матерей, инфицированных во время беременности. В редких случаях болезнь также влечет за собой неврологические проблемы у взрослых. Лекарства против этого вируса не существует.

Женщин несколько раз проверяли на беременность перед испытанием и попросили использовать противозачаточные средства в течение двух месяцев после этого. Хотя результаты исследования еще не опубликованы, согласно информации, которую сообщили на медицинской конференции в 2023 году, все женщины, которым ввели вирус, заболели, и у большинства из них развивались симптомы, включая сыпь и боль в суставах во время периода карантина./p>

Автор фото, Getty Images

По словам соавторки исследования Анны Дурбин, специалист болезней Школы общественного здравоохранения Джона Гопкинса, это исследование могло бы стать шаблоном для более широкого испытания вируса Зика. Сейчас исследователи набирают людей для испытания, которое проверит, насколько эффективна вакцина против денге для защиты людей, которые намеренно заражены вирусом Зика.

Более противоречиво обсуждение контролируемых испытаний на людях с использованием ВИЧ, учитывая последствия болезни, продолжаются на протяжении всей жизни – хотя сейчас это отдаленная гипотетическая перспектива. Однако более реалистичной является перспектива такого испытания по гепатиту С – вируса, который обычно, но не всегда, поддается лечению. Хронические инфекции, вызванные вирусом, могут повлечь за собой цирроз, печеночную недостаточность и смерть, если их не лечить.

Кокс также предлагает попробовать контролируемое испытание вируса на людях после своего неприятного опыта запуска традиционного испытания вакцины против гепатита С в 2012 году.

Она говорит, что оно длилось шесть лет и в конце концов потерпело неудачу – это вызвало большое разочарование, ведь между тем миллионы людей во всем мире страдали этой болезнью.

Контролируемое исследование было бы гораздо быстрее, утверждает она. Ученая предлагает привлекать полностью информированных взрослых добровольцев, которые также будут получать за это деньги. После вакцинации их намеренно инфицируют вирусом, а затем наблюдают за ними в течение нескольких недель или месяцев. Те, чей организм не уничтожит вирус, будут получать противовирусные препараты.

Но даже при тщательных проверках безопасности возникают проблемы. В 2012 году один доброволец в Институте Дженнера не явился на обязательное медицинское освидетельствование через семь дней после заражения малярией, говорит Гилл. Его не могли найти целую неделю. Наконец оказалось, что с ним все в порядке, и об инциденте сообщили в комитет по этике. Но последствия могли быть гораздо более серьезными.

Именно скорость, с которой проводят контролируемые испытания на людях, заставляет некоторых ученых, таких как Элеонор Райли, почетную профессорку инфекций и иммунологии Эдинбургского университета в Великобритании, испытывать беспокойство.

«Для болезней, которые потенциально могут вызвать очень тяжелые заболевания, и против которых у нас нет лекарства, я думаю… найти баланс становится намного, гораздо труднее, — говорит она. — Если существует риск того, что одна из 1000 человек умрет, вы должны убедить меня, что получите что-то, чего вы не можете получить другим способом».

Другие этики имеют меньше беспокойства. Артур Каплан, профессор биоэтики в медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета, считает, что идея о том, что контролируемые испытания на людях должны проводиться только по болезням, против которых есть лекарство, имеет «сомнительную мораль».

«Альтруизм и попытка помочь другим вполне законной причиной участвовать в исследовании», — говорит он.

Ученый приводит пример экспериментов, проводимых с целью исследования космоса. Во время этих испытаний добровольцев просили лечь на наклоненную назад кровать, заставляющую кровь течь в мозг, чтобы имитировать эффекты микрогравитации. Часто добровольцы не получают преимуществ за участие в этих испытаниях, говорит он – они просто делают это для общественного блага.

«Итак, прецедент использования в исследованиях людей, добровольно готовых столкнуться с риском без пользы, существует», — говорит он.

Как это работает с Covid-19

Все эти вопросы вышли на первый план в 2021 году, когда Имперский колледж Лондона объявил о первом в мире исследовании с контролируемым инфицированием Covid-19. Это объявление встретили с энтузиазмом – особенно 1DaySooner, американская правозащитная группа, созданная в марте 2020 года в ответ на пандемию Covid-19, чтобы подтолкнуть к новым испытаниям и помочь с набором добровольцев для них.

Исследование дало ценную информацию о том, почему некоторые люди могут избежать заболевания даже если они инфицированы. Было обнаружено, что они имеют локализованный иммунный ответ в слизистой носа, которая не дает вирусу закрепиться в их телах.

Но исследование также вызвало споры. Против Covid-19 нет лекарства, а именно заболевание может иметь непредсказуемые долгосрочные последствия. London/Thomas Angus

Тридцать шесть молодых людей закапали в нос жидкость, содержащую вирус, после чего они находились на 14-дневном карантине в лондонской больнице.

«Мы наблюдали, как у добровольцев в носу и горле размножалось большое количество вируса, и они оставались заразными в течение примерно 10 дней», — говорит соавтор исследования Аника Синганаягам, преподавательница Имперского колледжа Лондона. Это также помогло подтвердить точность тестов на латеральный поток – простых в использовании домашних тестов на Covid, регулярно используемых во многих странах того времени.

Но Сулмаси из Института этики Кеннеди при Джорджтаунском университете считает, что это исследование не прошло нравственную проверку.

«С его помощью нельзя было узнать много такого, чего нельзя было бы узнать с помощью альтернативных методов, — говорит он. — Ковид был новым. Они действительно не знали много о долгосрочных последствиях».

Он отмечает, что несколько вакцин против Covid-19 уже были одобрены на момент начала испытаний, что уменьшило необходимость идти на такой риск.

В письменном заявлении Имперского колледжа Лондона говорится, что в течение всего исследования для любого добровольца, который чувствовал себя хуже, чем ожидалось, был доступен ремдесивир – противовирусный препарат, который может снизить риск тяжелой болезни у пациентов с Covid-19.

«Когда исследование было одобрено с этической точки зрения, пандемия продолжалась уже год, — говорит спикер учреждения. — К тому времени было много информации о болезни у молодых здоровых взрослых, которая свидетельствовала об очень низком риске тяжелого заболевания в этой группе».

В заявлении добавили, что исследование «предоставило большое количество подробных данных об инфекции [Covid-19], получить которые было бы невозможно с помощью других типов испытаний».

С тех пор появились другие исследования по Covid-19. Исследователи из Оксфордского института Дженнера сейчас привлекают пациентов к испытанию, в рамках которого намеренно будут инфицировать добровольцев, вакцинированных против Covid-19, субвариантом Omicron BA.5.

Цель состоит в том, чтобы больше понять, как вакцины взаимодействуют с подтипами вируса. Участники получат за это 4 935 фунтов стерлингов (6 400 долларов). Вопрос оплаты, однако, поднимает другую острую проблему. Комитеты по этике в странах с высоким уровнем дохода обычно рекомендуют, чтобы волонтеры получали вознаграждение за потраченное время, но оплата не должна быть достаточно высокой, чтобы служить финансовым поощрением.

Это делают для того, чтобы убедиться, что добровольцы принимают участие в испытаниях по таким причинам как любовь к медицинской науке или альтруизму, а не потому, что им нужны быстрые деньги.

не менее, Элеонор Райли удивлена ​​тем, сколько людей добровольно участвуют в испытаниях по поводу холеры, из-за которой у добровольцев может возникнуть сильная диарея. Она задает вопрос, играют ли в этом роль деньги.

«Мне повезло, что у меня достаточно денег, чтобы жить, — говорит она. — Вы не заставите меня принять участие в испытании на холеру за 5000 фунтов стерлингов (6500 долларов США) или 10 000 фунтов стерлингов ( 13 000 долларов США). Но для кого-то другого эта сумма может изменить жизнь».

Шон Казенс, 33-летний курьер из Саутгемптона в Британии, получил более 11 000 фунтов стерлингов (14 280 долларов США) за участие в трех испытаниях с 2014 по 2020 год. У двоих его инфицировали гриппом, а в третьем – респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ).

Но он говорит, что принял бы участие и без денег.

«Это было просто что-то новое, что можно было попробовать. Я хотел уделить свое время… и просто помочь человечеству, если смогу», — говорит он.

Ученые соглашаются в одном: в будущем мы, скорее всего, увидим еще больше подобных испытаний. Список используемых патогенов также будет расширяться, включая некоторые опасные и неизлечимые. Это вызывает у некоторых ученых, таких как Сулмаси, тревогу, от которой трудно избавиться.

«Я думаю, что мы расширим границы, и это прекратится только тогда, когда кто-нибудь пострадает», — говорит он.

Но другие видят в этом огромные медицинские возможности. Они говорят, что при наличии соответствующих средств контроля такие испытания могут способствовать более быстрой и лучшей разработке вакцин против болезней, мучивших человечество на протяжении веков.